様式１－３（第７条関係）

住民基本台帳情報、及び村税・使用料等納付状況確認同意書

　　年　　月　　日

鶴居村長　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印

　鶴居村ＥＣＯな暮らし応援事業補助金の交付を申請するにあたり、私及び同居家族の下記の情報の調査をすることを同意します。
※下記の欄には記入しないでください

各種調査項目欄	
調査年月日	　　　年　　　月　　　日	
住民基本台帳情報	登録　（　　あり　　・　　なし　　）	
住民税	滞納　（　あり　・　なし　・　賦課していない　）	
固定資産税	滞納　（　あり　・　なし　・　賦課していない　）	
軽自動車税	滞納　（　あり　・　なし　・　賦課していない　）	
国民健康保険税	滞納　（　あり　・　なし　・　賦課していない　）	
後期高齢者医療保険料	滞納　（　あり　・　なし　・　賦課していない　）	
介護保険料	滞納　（　あり　・　なし　・　賦課していない　）	
保育料	滞納　（　あり　・　なし　・　賦課していない　）	
　住宅使用料	滞納　（　あり　・　なし　・　賦課していない　）	
　上下水道料	滞納　（　あり　・　なし　・　賦課していない　）	
備考欄