様式１－２（第７条関係）
補　助　金　交　付　申　請　書
年　　月　　日
　鶴居村長　　　様
申請者 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度において一般家庭用木質系ストーブを設置するにあたり、補助金の交付を受けたいので、鶴居村ＥＣＯな暮らし応援事業費補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記

1　設置した住宅等の住所	鶴居村	
2　設置に要した総経費	　　　　　　　　　　　　　円（明細別添領収書のとおり）	
3　補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円（上記の1/2以内、15万円上限）	

添付書類 （1） 住民基本台帳情報、及び村税・使用料等納付状況確認同意書
(2)　設置完了後の状態を投影した写真
（3） 領収書の写し
(4)  取扱説明書の写し