住民基本台帳情報及び村税等納付状況確認同意書

年　　月　　日

　鶴居村長　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
住　所                             
氏　名　　　　　　　　　　　　　印 

　鶴居村輝く住ま居る支援金交付要綱の各規定に関し、次の事項について同意します。

同意事項
1	私及び私の属する世帯の住民基本台帳の情報について確認すること。

2	私及び私の属する世帯の世帯員に係る村税及び使用料等の納付状況を確認すること。

【個人情報に関する事項】
　この同意書に基づく個人情報は、本支援金の審査のために収集するものであり、それ以外の目的に使用しません。