別記様式第２号（第３条関係）
（その１）
選挙運動用自動車燃料代確認申請書
令和　６年　４月●●日　
　鶴居村選挙管理委員会委員長　様
令和６年４月２１日執行鶴居村長選挙　
候補者氏名　　鶴居　太朗　　　　　　
　次の選挙運動用自動車の燃料代につき、鶴居村議会議員及び鶴居村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

記
１　契約年月日　　令和　６年　４月●●日
２　契約先　　住所　阿寒郡鶴居村鶴居東４丁目４５番地
　　　　　　　　　氏名　釧路丹頂農業協同組合　代表理事組合長　千葉　喜好
　　　　　　　　　(名称及び代表者氏名）
３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号　釧路 500　わ 1234
４　確認申請金額　　　　　　３８,５００　円

区分	購入金額	左のうち確認済又は確認申請金額	
前回までの累積金額(a)	0円	5,600円	0円	5,600円	
今回の購入金額    (b)	5,600円	5,600円	5,600円	5,600円	
燃料代 計     (a)+(b)	5,600円	11,200円	5,600円	11,200円	
備考	（1回目）	（2回目）	（1回目）	（2回目）	
備考　
１　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から鶴居村選挙管理委員会に提出してください。
　２　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について、公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　３　契約先が法人の場合は、「名称」及び「代表者氏名」を記載してください。
　４　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額も含めて記載してください。

別記様式第２号（第３条関係）
（その２）
選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書
令和　６年　４月●●日　
　鶴居村選挙管理委員会委員長　様
令和６年４月２１日執行鶴居村長選挙　
候補者氏名　　●●　●●　　　　　　
　次の選挙運動用ビラ作成枚数につき、鶴居村議会議員及び鶴居村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。

記
１　契約年月日　　令和　６年　３月●●日
２　契約先　　住所　釧路市●●…
　　　　　　　　　氏名　●●印刷　株式会社　●●支店　支店長　●●　●●
　　　　　　　　　(名称及び代表者氏名）
３　確認申請枚数　　　　　　５，０００　枚（契約書と整合を取ってください）

区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(a)	0枚	3,000枚	0枚	3,000名	
今回の作成枚数    (b)	3,000枚	2,000枚	3,000枚	2,000枚	
作成枚数 計   (a)+(b)	3,000枚	5,000枚	3,000枚	5,000枚	
備考	（1回目）	（2回目）	（1回目）	（2回目）	
備考
　１　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から鶴居村選挙管理委員会に提出ししてください。
　２　この申請書は、選挙運動用ビラの作成枚数について、公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　３　契約先が法人の場合は、「名称」及び「代表者氏名」を記載してください。
　４　「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数を含めて記載してください。
　

別記様式第２号（第３条関係）
（その３）
選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書
令和　６年　４月●●日　
　鶴居村選挙管理委員会委員長　様
令和６年４月２１日執行鶴居村長選挙　
候補者氏名　　●●　●●　　　　　　
　次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、鶴居村議会議員及び鶴居村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定による確認を受けたいので申請します。

記
１　契約年月日　　令和　６年　３月●●日
２　契約先　　住所　釧路市●●…
　　　　　　　　　氏名　●●印刷　株式会社　●●支店　支店長　●●　●●
　　　　　　　　　(名称及び代表者氏名）
３　確認申請枚数　　　　　　　　　５０　枚（契約書と整合を取ってください）

区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(a)	0枚	0枚	
今回の作成枚数    (b)	50枚	50枚	
作成枚数 計   (a)+(b)	50枚	50枚	
備考			
備考
　１　この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から鶴居村選挙管理委員会に提出してください。
　２　この申請書は、選挙運動用ポスターの作成枚数について、公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　３　契約先が法人の場合は、「名称」及び「代表者氏名」を記載してください。
　４　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数を含めて記載してください。