別記様式第６号（第６条関係）
（その１）
請求書
（選挙運動用自動車の使用）

年　　月　　日　
　鶴居村長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　

　鶴居村議会議員及び鶴居村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　内訳           別紙請求内訳書のとおり
３　令和６年４月２１日執行鶴居村長選挙
４　候補者の氏名
５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
ふりがな		
口座名		
　備考
　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書)とともに、選挙の期日後速やかに鶴居村選挙管理委員会へ提出してください。
　　２　候補者が供託物を没収された場合には、鶴居村に請求することができません。
　　３  法人の場合には、「名称」及び「代表者氏名」を記載してください。

別紙（その１）

請求内訳書
（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約の場合）

候補者氏名　　　　　　　　　　　　

使用年月日	運送金額 （ア）	基準限度額（イ）	請求金額	備考	
	　　円×１台 
＝           円 	円×１台 
＝     　　　円 	円		
	　　円×１台 
＝           円 	円×１台 
＝     　　　円 	円		
	　　円×１台 
＝           円 	円×１台 
＝     　　　円 	円		
	　　円×１台 
＝           円 	円×１台 
＝     　　　円 	円		
	　　円×１台 
＝           円 	円×１台 
＝     　　　円 	円		
計			円		
備考　「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

別紙（その２）

請求内訳書
（選挙運動用自動車の借入契約の場合）

候補者氏名　　　　　　　　　　　　

使用年月日	借入金額 （ア）	基準限度額（イ）	請求金額	備　考	
	円×１台 
＝           円 	円×１台 
＝     　　　円 	円		
	円×１台 
＝           円 	円×１台 
＝     　　　円 	円		
	円×１台 
＝           円 	円×１台 
＝     　　　円 	円		
	円×１台 
＝           円 	円×１台 
＝     　　　円 	円		
	円×１台 
＝           円 	円×１台 
＝     　　　円 	円		
計			円		
備考　「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

別紙（その３）

請求内訳書
（選挙運動用自動車の燃料の供給に関する契約の場合）

候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
燃料供給自動車登録番号　　　　　　　　　　　

販売年月日	販売金額（ア）	基準限度額（イ）	請求金額	備　考	
	円× 　　 ㍑＝
円				
	円× 　　 ㍑＝
円				
	円× 　　 ㍑＝
円				
	円× 　　 ㍑＝
円				
	円× 　　 ㍑＝
円				
計	円	円	円		
備考
　１　「基準限度額」(計)欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
　２　「請求金額」欄には、（ア）の（計）欄又は（イ）の（計）欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
　３　「燃料供給自動車登録番号」欄には、契約書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
　４　「請求内訳」は、燃料の供給ごとに記載し、納品書(給油伝票など)の写しを添付してください。

別紙（その４）

請求内訳書
（選挙運動用自動車の運転手の雇用に関する契約の場合）

候補者氏名　　　　　　　　　　　　

雇用年月日	報酬（ア）	基準限度額（イ）	請求金額	備　考	
	円	円	円		
	円	円	円		
	円	円	円		
	円	円	円		
	円	円	円		
計			円		
備考　「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

別記様式第６号（第６条関係）
（その２）
請求書
（選挙運動用ビラの作成）

年　　月　　日　
　鶴居村長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　

　鶴居村議会議員及び鶴居村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　内訳           別紙請求内訳書のとおり
３　令和６年４月２１日執行鶴居村長選挙
４　候補者の氏名
５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
ふりがな		
口座名		
　備考
　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに、選挙の期日後速やかに鶴居村選挙管理委員会へ提出してください。
　　２　候補者が供託物を没収された場合には、鶴居村に請求することができません。
　　３  法人の場合には、「名称」及び「代表者氏名」を記載してください。

別紙

請求内訳書
（選挙運動用ビラの作成）

候補者氏名　　　　　　　　　　　　

作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価
(A)
	枚数
(B)
	金額
(A)×(B)＝(C)　	単価
(D)
	枚数
(E)
	金額
(D)×(E)＝(F)　	単価
(G)
	枚数
(H)
	金額
(G)×(H)
＝(I)　		
円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円		
備考
　１　(D)欄には、7.73円と記入してください。
　２　(E)欄には、確認書より確認された作成枚数を記載してください。
　３　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　４　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。
　５　ビラの納品書の写しを添付してください。

別記様式第６号（第６条関係）
（その３）
請求書
（選挙運動用ポスターの作成）

年　　月　　日　
　鶴居村長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　

　鶴居村議会議員及び鶴居村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定により、次の金額の支払を請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　内訳           別紙請求内訳書のとおり
３　令和６年４月２１日執行鶴居村長選挙
４　候補者の氏名
５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
ふりがな		
口座名		
　備考
　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに、選挙の期日後速やかに鶴居村選挙管理委員会へ提出してください。
  　２　候補者が供託物を没収された場合には、鶴居村に請求することができません。
　　３  法人の場合には、「名称」及び「代表者氏名」を記載してください。

別紙

請求内訳書
（選挙運動用ポスターの作成）

候補者氏名　　　　　　　　　　　　

当該選挙におけるポスター掲示場の数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価
(A)
	枚数
(B)
	金額
(A)×(B)＝(C)　	単価
(D)
	枚数
(E)
	金額
(D)×(E)＝(F)　	単価
(G)
	枚数
(H)
	金額
(G)×(H)
＝(I)　		
箇所	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円		

備考
　１　「ポスター掲示場の数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書に記載のポスター掲示場の数を記載してください。
　２　(D)欄には、次により算出した額を記載してください。

	541円31銭×ポスター掲示場数＋62,500円	
＝　単価
（10円未満の端数は10円とする）	
	ポスター掲示場数		
　３　(E)欄には、確認書より確認された作成枚数を記載してください。
　４　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　５　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。
　６　ポスターの納品書の写しを添付してください。