別記様式第４号（第５条関係）
（その１）

選挙運動用自動車使用証明書(自動車)

　　次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。

　　　　　年　　月　　日

令和６年４月２１日執行鶴居村長選挙　　
候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　

記	
	運送契約区分
（該当する方の番号に○をしてください）	１	一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合	２	左に掲げる契約以外の場合		
	運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名			
	車種及び自動車登録番号	運送等年月日	運送等金額	備　考		
			円			
			円			
			円			
			円			
			円			
	計		円			
　備考　
１　この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
　　２　運送事業者等が鶴居村に支払を請求する場合には、この証明書を請求書に添付してください。
　　３　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(「運送契約区分」の欄の１)とそれ以外の契約(「運送契約区分」の欄の２)とのいずれも締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られますので、その指定した一の契約のみについて記載してください。
　　４　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定した１台のみについて記載してください。	

別記様式第４号（第５条関係）
（その２）

選挙運動用自動車使用証明書(燃料)

　　次のとおり選挙運動用自動車の燃料供給を受けたものであることを証明します。

　　　　　年　　月　　日

令和６年４月２１日執行鶴居村長選挙　　
候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　

記	
	運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名			
	燃料供給年月日	燃料供給量	燃料供給金額	備　考		
		㍑ 	円			
		㍑ 	円			
		㍑ 	円			
		㍑ 	円			
		㍑ 	円			
	計	㍑ 	円			
　備考
　１　この証明書は、燃料供給業者ごとに別々に作成し、候補者から燃料供給業者に提出してください。
　　２　燃料供給業者等が鶴居村に支払を請求する場合には、この証明書を請求書に添付してください。
　　３　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。	

別記様式第４号（第５条関係）
（その３）

選挙運動用自動車使用証明書(運転手)

　　次のとおり選挙運動用自動車の運転手を雇用したものであることを証明します。

　　　　　年　　月　　日

令和６年４月２１日執行鶴居村長選挙　　
候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　

記	
	運転手の氏名及び住所			
	雇用年月日	報酬の額	備　考		
		円			
		円			
		円			
		円			
		円			
	計	円			
  備考
　１　この証明書は、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
　　２　運転手が鶴居村に支払を請求する場合には、この証明書を請求書に添付してください。
　　３　同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定した１人のみについて記載してください。